Приложение 1. Заявление о выдаче свидетельства о праве на льготы реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача свидетельств о праве
на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц,
признанных пострадавшими от
политических репрессий"

В Отдел социальной поддержки населения

______________________________________

______________________________________

от ____________________________________

(фамилия)

______________________________________,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

тел: __________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность

серия ______ N _________ выдан _________________________________________________,

(когда, кем)

прошу выдать свидетельство о праве на льготы, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей ______ Закона Российской Федерации от 18 октября 1991 года N 1761-I "О реабилитации жертв политических репрессий" на основании следующих документов:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

"___" ______________ 20___ г. Подпись заявителя _____________________

Дата регистрации заявления _____________ Подпись должностного лица ____________

--------------------------------------------(линия отреза) -------------------------------------------

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________

Регистрационный номер заявления __________ Общее количество листов _______

Номер контактного телефона должностного лица ___________________________________

Дата приема заявления "___" ___________ 20__ г.

	Должностное лицо
			(подпись)		(фамилия, инициалы)