Приложение. Заявление о предоставлении социальной поддержки рамках Подпрограммы "Организация отдыха и оздоровления детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 25 марта 2016 г. N 136 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления некоторым категориям
граждан компенсации (полно или частичной)
фактических расходов за приобретение путевки
для детей в санаторно-курортные учреждения
(с изменениями от 22 августа 2014 г., 25 марта 2016 г.)

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

____________________________________

____________________________________

Контактный телефон:

____________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде полной (частичной) компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в санаторно-курортное учреждение

____________________________________________________________________ ______________

(указать основание ее предоставления)

Паспорт заявителя: серия _________ N _____________ выдан ____________________________

Дата рождения, место рождения

____________________________________________________________________ ______________

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________ ______________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

	(дата)
	(подпись заявителя)	(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________ серия ___________ N ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ _,

(выдан когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _______________________________

____________________________________________________________________ _____________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты социальной поддержки

____________________________________________________________________ _____________

(наименование социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)