Приложение 3 к Положению о территориальном общественном самоуправлении в муниципальном образовании город Новороссийск. Список граждан, принявших участие в собрании, конференции граждан (собрании делегатов) по учреждению территориального общественного самоуправления

Приложение 3
к Положению о территориальном общественном
самоуправлении в муниципальном образовании
город Новороссийск

                                     Список 

          граждан, принявших участие в собрании, конференции граждан

             (собрании делегатов) по учреждению территориального 

                         общественного самоуправления

     "____" ______________ ____ г.              _________________________

       дата проведения собрания                 место проведения собрания

     /------------------------------------------------------------------\

     | N | Фамилия, имя | Дата (число, | Адрес места | Дата     |Подпись|

     |п/п| и отчество   | месяц, год)  | жительства  | внесения |       |

     |   |              | рождения     |             | подписи  |       |

     |---+--------------+--------------+-------------+----------+-------|

     | 1 |              |              |             |          |       |

     |---+--------------+--------------+-------------+----------+-------|

     | 2 |              |              |             |          |       |

     |---+--------------+--------------+-------------+----------+-------|

     |...|              |              |             |          |       |

     \------------------------------------------------------------------/

     Список удостоверяю

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства,

     серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего

     паспорт гражданина (с указанием наименования или код  выдавшего  его

     органа),  члена  инициативной  группы   по   организации   собрания,

     конференции  граждан  (собрания  делегатов)   в   целях   учреждения

     территориального общественного самоуправления)

                                            _____________________________

                                            (подпись и дата его внесения)

Глава города Новороссийска

В. И. Синяговский