Приложение 4. Заявление-обязательство льготной категории

Информация об изменениях:

Решением Городского Собрания Сочи от 16 октября 2007 г. N 202 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к порядку предоставления дополнительных
мер социальной поддержки для отдельных
категорий граждан, проживающих на территории
муниципального образования город-курорт Сочи,
в виде ежемесячной социальной помощи
отдельным категориям граждан
(с изменениями от 16 октября 2007 г.)

            Администрация ________________ района города Сочи

                         Заявление-обязательство

     От гражданина(ки) __________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

     Адрес постоянной регистрации по месту жительства ___________________

     ____________________________________________________________________

     Льготная категория _________________________________________________

                                 (указать льготную категорию)

     В соответствии с решением Городского Собрания Сочи от 14 ноября 2006

года  N  300  "О  мерах  дополнительной  социальной  поддержки  отдельных

категорий граждан, проживающих на территории  муниципального  образования

город-курорт Сочи (ежемесячная  социальная  помощь  отдельным  категориям

граждан)"  ПРОШУ  назначить  мне  меры  социальной   поддержки   в   виде

ежемесячной социальной помощи отдельным категориям граждан

как __________________________________

       (указать льготную категорию)

     в размере ____________ руб. ежемесячно.

     Перечислять  ежемесячную   социальную  помощь  отдельным  категориям

граждан: в сбербанк N _______________ счет N ____________________________

или через предприятия  Федеральной  почтовой  связи  по  месту  (почтовое

отделение N ________).

     С порядком назначения и выплаты  мер  социальной  поддержки  в  виде

муниципальной денежной выплаты ознакомлен(а).  В  случае  перемены  места

жительства, изменения  паспортных  данных,  льготного  статуса,  обязуюсь

сообщить в администрацию __________________ района в течение 10 дней.

"____" __________ 2007 года                       Подпись _______________

     Предъявлены следующие документы (нужное подчеркнуть):

     - паспорт,

     - сберегательная книжка,

     - удостоверение установленного образца,

     - другие документы.

     ____________________________________________________________________

                                  (перечислить)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

Предъявленные документы

проверил специалист             ___________________     _________________

                                      (подпись)            (расшифровка)

Зарегистрировал за N __________                "____" ___________ 2007 г.