Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к решению городской Думы
от 14 июня 2002 г. N 242

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________________

                                       (должность заявителя)

                            Домашний адрес (в соответствии с  паспортными

                              данными о регистрации по месту жительства)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт: серия __________ N _________________

                            выдан кем и когда ___________________________

                            _____________________________________________

                            группа инвалидности _________________________

                            телефон _____________________________________

                                Заявление

     В соответствии с решением городской Думы "О порядке  установления  и

выплаты ежемесячной доплаты к государственной  пенсии  лицам,  замещавшим

муниципальные должности и должности муниципальной службы органов местного

самоуправления" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной  в

соответствии  с  Законом  РФ  "О  государственных  пенсиях  в  Российской

Федерации и Законом РФ "О занятости  населения  в  Российской  Федерации"

государственной пенсии

_________________________________________________________________________

                              (вид пенсии)

Государственную пенсию получаю в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

     При замещении муниципальной должности  или  должности  муниципальной

службы вновь, а также  перемене  места  жительства  и  изменения  размера

пенсии  обязуюсь  сообщить  об  этом  в   течении   5-ти   дней   органу,

выплачивающему государственную пенсию и ежемесячную доплату к ней.

"____" _____________ 200__ г.                              ______________

                                                              (подпись)

Председатель городской Думы

В. И. Экало