Приложение N 3 к Правилам производства земляных и строительных работ по разрытию при прокладке и переустройстве инженерных сетей и коммуникаций в городе Сочи. Акт приемки работ по восстановлению покрытия после разрытия

Приложение N 3
к Правилам производства земляных
и строительных работ по разрытию
при прокладке и переустройстве
инженерных сетей и коммуникаций
в городе Сочи

                                                                Утверждаю

                                     Глава администрации ________________

                                    внутригородского района   города Сочи

                                    _____________________________________

                                               "___" ___________ 200_ год

                                  Акт

           приемки работ по восстановлению покрытия после разрытия,

             произведенного по адресу: _________________________

         Комиссия в составе:

         ________________________________________________________________

         (представитель администрации соответствующего внутригородского

                            района города Сочи)

         и _____________________________________________________________,

        (Ф.И.О. или наименование юридического лица или его представителя)

     зарегистрированный по адресу: _____________________________________,

     тел. _______ , являющийся Исполнителем, составили настоящий акт о

     том, что проверкой на месте установлено следующее:

         1. _____________________________________________________________

         2. _____________________________________________________________

         3. _____________________________________________________________

         Выводы комиссии: _______________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         ________________________________________________________________

         Подписи членов комиссии

         1. ______________   (________________)

         2. ______________   (________________)

         3. ______________   (________________)