Приложение N 3. Акт приемки работ по восстановлению покрытия после разрытия

Приложение N 3
к Правилам производства земляных
и строительных работ по разрытию
при прокладке и переустройстве
инженерных сетей и коммуникаций
в городе Сочи

                                                                Утверждаю

                                     Глава администрации ________________

                                     внутригородского района  города Сочи

                                     ____________________________________

                                                    "__" _______ 200__год

                                      Акт

             приемки работ по восстановлению покрытия после разрытия,

               произведенного по адресу: _________________________

         Комиссия в составе:

     ___________________________________________________________________,

       (представитель администрации соответствующего внутригородского

                           района города Сочи)

     ____________________________________________________________________

                  (организации, осуществляющей технический надзор)

     и _________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. или наименование юридического лица или его представителя)

     зарегистрированный по адресу: _____________________________________,

     тел. ______, являющийся Исполнителем, составили настоящий акт о том,

     что проверкой на месте установлено следующее:

         1. _____________________________________________________________

         2. _____________________________________________________________

         3. _____________________________________________________________

         Выводы комиссии:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

         Подписи членов комиссии

         1. ___________________________ (_______________________)

         2. ___________________________ (_______________________)

         3. ___________________________ (_______________________)