Приложение N 5. Акт обследования помещения

Приложение N 5

Утверждено
постановлением администрации муниципального
образования город Новороссийск
от 17.06.2010 N 1931

                                  Акт 

                        обследования помещения

N _______________________                       _________________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                      пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                  федерального органа

_________________________________________________________________________

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                                комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и  членов  комиссии _____________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

                                                (реквизиты заявителя:

                                                      Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                          для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

                                                  (адрес, принадлежность

                                                       помещения,

_________________________________________________________________________

               кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории______

_________________________________________________________________________

      Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия_

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований ____________________________________

                                     (кем проведен контроль (испытание),

                                        по каким показателям, какие

                                          фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,

 которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания ___________________________

_________________________________________________________________________

      Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских

и специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

     ___________________            _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

   ___________________            _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

   ___________________            _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

   ___________________            _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)

   ___________________            _____________________________________

          (подпись)                              (Ф.И.О.)