Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан отдельных
категорий, имеющих право
на получение мер социальной
поддержки по обеспечению жильем"

Главе администрации муниципального образования

город-герой Новороссийск

(наименование муниципального образования)

В.И. Синяговскому

(Ф.И.О. главы администрации

муниципального образования)

от гражданина (ки) _________________________

(фамилия)

_________________________________________

(имя)

_________________________________________

(отчество)

зарегистрированного (ой) по месту жительства по адресу:

_________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт,

_________________________________________

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего (ей) в _________________________

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности ________________________________

номера телефонов: домашнего _________________,

мобильного _____________, рабочего ___________

Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Прошу принять меня / мою семью из ___________ человек, проживающих совместно со мной, в том числе:

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

/моего (мою) подопечного(ую) ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении.

Прошу

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории "малоимущие граждане";

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории ___________________________________

(наименование категории, определенной федеральным нормативным

правовым актом или законом Краснодарского края)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории ___________________________________

(наименование категории, определенной федеральным нормативным

правовым актом или законом Краснодарского края)

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем следующих лиц:

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ________________________________________________________________;

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильем)

N

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ________________________________________________________________;

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильем)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных.

Я (мы) предупрежден (ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение: _________ документов,

необходимых для рассмотрения заявления,

на _____________________ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

______________________________

_____________________

(Ф.И.О.)

______________________________

_____________________

(Ф.И.О.)

______________________________

_____________________

(Ф.И.О.)

______________________________

_____________________

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия

заявления со всеми необходимыми документами

" ____ "

__________

___ г.