Приложение N 2. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 2
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"

                              Главе администрации

                              муниципального образования

                              город-герой Новороссийск

                              (наименование муниципального образования)

                              В.И. Синяговскому

                              (Ф.И.О. главы администрации

                              муниципального образования)

                              от гражданина(ки) _________________________

                              (фамилия)

                              ___________________________________________

                              (имя)

                              ___________________________________________

                              (отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              по адресу:

                              ___________________________________________

                              (почтовый индекс, населенный пункт,

                              ___________________________________________

                              улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              работающего(ей) в _________________________

                              (полное наименование

                              ___________________________________________

                              предприятия, учреждения, организации)

                              в должности _______________________________

                              номера телефонов:

                              домашнего ________________________________,

                              мобильного _______________________________,

                              рабочего __________________________________

                              Заявление

           о принятии на учет в качестве нуждающегося

                          в жилом помещении

     Прошу  принять меня / мою семью из ____________ человек, проживающих

совместно со мной, в том числе:

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю	Примечание

/ моего (мою) подопечного(ую) ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного(ую) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении.

Прошу

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории "малоимущие граждане";

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории __________________________________

          (наименование категории, определенной федеральным нормативным

           правовым актом или законом Краснодарского края)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории __________________________________

          (наименование категории, определенной федеральным нормативным

           правовым актом или законом Краснодарского края)

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем следующих лиц:

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ___________________________________________________________;

             (наименование категории граждан, имеющих право на

              внеочередное обеспечение жильем)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ___________________________________________________________

                  (наименование категории граждан, имеющих право на

                         внеочередное обеспечение жильем)

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  по  учету любых данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей    информации,   от  соответствующих  федеральных,  краевых

органов    государственной  власти  и  органов  местного  самоуправления,

организаций    всех    форм    собственности,  а  также  на  обработку  и

использование моих (наших) персональных данных.

     Я  (мы)  предупрежден(ы) о  последствиях,  предусмотренных  частью 1

статьи   56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении   в  представленных  документах  сведений,  не  соответствующих

действительности,  а  также  об  ответственности, предусмотренной статьей

327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

                                  Приложение: _______________ документов,

                                  необходимых для рассмотрения заявления,

                                  на ___________ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                                     ____________________ _______________

                                     (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа             ____________________ _______________

о дате и времени принятия заявления  (Ф.И.О.)

со всеми необходимыми документами    ____________________ _______________

                                     (Ф.И.О.)

                                     ____________________ _______________

                                     (Ф.И.О.)

                                     "___" г. __________________ _____ г.