Приложение N 4. Заявление об учете права на внеочередное обеспечение жильем

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"

                              Главе администрации

                              муниципального образования

                              город-герой Новороссийск

                              (наименование муниципального образования)

                              В.И. Синяговскому

                              (Ф.И.О. главы администрации

                              муниципального образования)

                              от гражданина(ки) _________________________

                              (фамилия)

                              ___________________________________________

                              (имя)

                              ___________________________________________

                              (отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              по адресу:

                              ___________________________________________

                              (почтовый индекс, населенный пункт,

                              ___________________________________________

                              улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              работающего(ей) в _________________________

                              (полное наименование

                              ___________________________________________

                              предприятия, учреждения, организации)

                              в должности _______________________________

                              номера телефонов:

                              домашнего ________________________________,

                              мобильного _______________________________,

                              рабочего __________________________________

                             Заявление

          об учете права на внеочередное обеспечение жильем

В связи с _______________________________________________________________

                          (указать причину)

прошу  учесть  право на внеочередное обеспечение жильем мое / членов

моей семьи / моего (моей) подопечного(ой) ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

в том числе:

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ___________________________________________________________;

                 (наименование категории граждан, имеющих право на

                          внеочередное обеспечение жильем)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя		Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ___________________________________________________________;

                 (наименование категории граждан, имеющих право на

                          внеочередное обеспечение жильем)

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  по  учету любых данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей    информации,   от  соответствующих  федеральных,  краевых

органов    государственной  власти  и  органов  местного  самоуправления,

организаций    всех    форм    собственности,  а  также  на  обработку  и

использование моих (наших) персональных данных.

     Я  (мы)  предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных частью 1

стать 56    Жилищного   кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении   в  представленных  документах  сведений,  не  соответствующих

действительности,  а  также  об  ответственности, предусмотренной статьей

327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

                                  Приложение: _______________ документов,

                                  необходимых для рассмотрения заявления,

                                  на ________ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                                    ___________________ _________________

                                    (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа            ___________________ _________________

о дате и времени принятия заявления (Ф.И.О.)

со всеми необходимыми документами   ___________________ _________________

                                    (Ф.И.О.)

                                    ___________________ _________________

                                    (Ф.И.О.)

                                    "____" _________________ _________ г.