Приложение N 5. Заявление об изменении даты учета на более раннюю

Приложение N 5
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Учет граждан отдельных категорий,
имеющих право на получение мер социальной
поддержки по обеспечению жильем"

                              Главе администрации

                              муниципального образования

                              город-герой Новороссийск

                              (наименование муниципального образования)

                              В.И. Синяговскому

                              (Ф.И.О. главы администрации

                              муниципального образования)

                              от гражданина(ки) _________________________

                              (фамилия)

                              ___________________________________________

                              (имя)

                              ___________________________________________

                              (отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              по адресу:

                              ___________________________________________

                              (почтовый индекс, населенный пункт,

                              ___________________________________________

                              улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              работающего(ей) в _________________________

                              (полное наименование

                              ___________________________________________

                              предприятия, учреждения, организации)

                              в должности _______________________________

                              номера телефонов:

                              домашнего ________________________________,

                              мобильного _______________________________,

                              рабочего __________________________________

                              Заявление

               об изменении даты учета на более раннюю

В связи с _______________________________________________________________

                            (указать причину)

прошу изменить дату учета в качестве нуждающегося в жилом помещении (дату

учета  в отдельном(ых)  списке(ах) / дату  учета  права  на  внеочередное

обеспечение  жильем)  мою  /   членов   моей   семьи   /   моего   (моей)

подопечного(ой) ________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество полностью)

В том числе:

1) в едином общем списке

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "__" _______________ г. на "__" ______________ г.

2) в отдельном списке по категории "малоимущие граждане"

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "__" _______________ г. на "__" ______________ г.

3) в отдельном списке по категории ______________________________________

(наименование категории,

_________________________________________________________________________

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом

Краснодарского края)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "__" _______________ г. на "__" ______________ г.

4) в отдельном списке по категории ______________________________________

(наименование категории,

_________________________________________________________________________

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом

Краснодарского края)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "__" _______________ г. на "__" ______________ г.

Прошу изменить  дату  учета права на внеочередное обеспечение жильем

по категории _____________________________________________ следующих лиц:

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

обеспечение жильем)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "__" _______________ г. на "__" ______________ г.

по категории ___________________________________________________________:

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

обеспечение жильем)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи / подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

с "__" _______________ г. на "__" ______________ г.

     Я   (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю

(даем)    согласие    на    получение  уполномоченным  органом  по  учету

любых  данных,  необходимых для  проверки  представленных  мною  сведений

 и        восполнения     отсутствующей  информации,  от  соответствующих

федеральных,   краевых  органов    государственной  власти  и    органов

местного    самоуправления,   организаций  всех  форм  собственности,  а

также  на  обработку  и использование моих  (наших) персональных данных.

     Я  (мы)    предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных

частью  1    статьи    56    Жилищного   кодекса  Российской  Федерации,

наступающих    при  выявлении   в  представленных  документах  сведений,

не    соответствующих    действительности,  а  также  об ответственности,

предусмотренной  статьей 327  Уголовного кодекса Российской Федерации, за

подделку документов.

                                   Приложение: _______________ документов,

                                  необходимых для рассмотрения заявления,

                                  на _______ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа          _______________________________________

о дате и времени принятия           (Ф.И.О.)

заявления со всеми необходимыми   _______________________________________

документами                         (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                  "____"_____________ ________________ г.