Приложение N 6. Заявление об изменении жилищных условий

Приложение N 6
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Учет граждан отдельных категорий,
имеющих право на получение мер социальной
поддержки по обеспечению жильем"

                              Главе администрации

                              муниципального образования

                              город-герой Новороссийск

                              (наименование муниципального образования)

                              В.И. Синяговскому

                              (Ф.И.О. главы администрации

                              муниципального образования)

                              от гражданина(ки) _________________________

                              (фамилия)

                              ___________________________________________

                              (имя)

                              ___________________________________________

                              (отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              по адресу:

                              ___________________________________________

                              (почтовый индекс, населенный пункт,

                              ___________________________________________

                              улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              работающего(ей) в _________________________

                              (полное наименование

                              ___________________________________________

                              предприятия, учреждения, организации)

                              в должности _______________________________

                              номера телефонов:

                              домашнего ________________________________,

                              мобильного _______________________________,

                              рабочего __________________________________

                                 Заявление

                       об изменении жилищных условий

На основании (в соответствии (в связи) с) _______________________________

____________________ произошли следующие изменения моих жилищных условий:

     1) связанные с занимаемым  мною  (моей  семьей)  /  моим  подопечным

______________________________________ / принадлежащим мне / мне и членам

  (фамилия, имя, отчество полностью)

моей семьи / моему подопечному __________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть:

N	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	Вид жилого помещения
2	Собственник жилого помещения
3	Целевое использование жилищного фонда
4	Размер общей площади (кв.м)
5	Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)
6	Степень благоустройства (част.удоб./благоустр.)
7	Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)
8	Отчуждение жилого помещения (адрес)
9	Перевод жилого помещения в нежилое (кв.м общей площади)
10	Изменение порядка пользования жилым помещением (кв.м/чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих

в жилом помещении:

N	Показатель	До изменения жилищных условий	Дата изменения жилищных условий	После изменения жилищных условий
1	Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)
2	Статус лиц, (фамилия, имя, отчество)

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие на получение  уполномоченным  органом  по  учету  любых  данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною  сведений  и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной  власти  и  органов местного самоуправления,  организаций

всех форм собственности,  а  также  на  обработку  и  использование  моих

(наших) персональных данных.

     Я (мы) предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных  частью  1

статьи   56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении  в  представленных  документах  сведений,  не   соответствующих

действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327

Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

                                   Приложение: _______________ документов,

                                  необходимых для рассмотрения заявления,

                                  на _______ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа          _______________________________________

о дате и времени принятия заявления (Ф.И.О.)

со всеми необходимыми документами _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                  "____"_____________ ________________ г.