Приложение N 4. Заявление о внесении в отдельный список

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Учет граждан отдельных категорий,
имеющих право на получение мер социальной
поддержки по обеспечению жильем"

                              Главе администрации

                              муниципального образования

                              город-герой Новороссийск

                              (наименование муниципального образования)

                              В.И. Синяговскому

                              (Ф.И.О. главы администрации

                              муниципального образования)

                              от гражданина(ки) _________________________

                              (фамилия)

                              ___________________________________________

                              (имя)

                              ___________________________________________

                              (отчество)

                              зарегистрированного(ой) по месту жительства

                              по адресу:

                              ___________________________________________

                              (почтовый индекс, населенный пункт,

                              ___________________________________________

                              улица, номер дома, корпуса, квартиры)

                              работающего(ей) в _________________________

                              (полное наименование

                              ___________________________________________

                              предприятие учреждения, организации)

                              в должности _______________________________

                              номера телефонов:

                              домашнего ________________________________,

                              мобильного _______________________________,

                              рабочего __________________________________

                              Заявление

                   о внесении в отдельный список

В связи с _______________________________________________________________

                          (указать причину)

прошу внести меня/членов моей семьи/моего(мою) подопечного(ую) __________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)     в    отдельный(ые)     список(ки),

в том числе:

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

в отдельный список по категории "малоимущие граждане";

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

в отдельный список по категории _________________________________________

            (наименование категории, определенной федеральным нормативным

            правовым актом или законом Краснодарского края)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

в отдельный список по категории _________________________________________

            (наименование категории, определенной федеральным нормативным

                    правовым актом или законом Краснодарского края)

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем следующих лиц:

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ___________________________________________________________;

           (наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

                               обеспечение жильем)

N	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории ____________________________________________________________

           (наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное

                               обеспечение жильем)

     Я  (и  вышеуказанные  дееспособные  члены  моей  семьи)  даю  (даем)

согласие  на  получение  уполномоченным  органом  по  учету любых данных,

необходимых  для  проверки  представленных  мною сведений и восполнения

отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов

государственной    власти    и    органов  местного  самоуправления,

организаций    всех    форм    собственности,  а  также  на  обработку  и

использование моих (наших) персональных данных.

     Я  (мы)  предупрежден(ы)  о  последствиях,  предусмотренных частью 1

статьи   56  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации,  наступающих  при

выявлении   в  представленных  документах  сведений,  не  соответствующих

действительности,  а  также  об  ответственности, предусмотренной статьей

327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

                                  Приложение: _______________ документов,

                                  необходимых для рассмотрения заявления,

                                  на _______ листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа          _______________________________________

о дате и времени принятия заявления (Ф.И.О.)

со всеми необходимыми документами _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                    (Ф.И.О.)

                                  "____"_____________ _______________ г.