Приложение N 1. Заявление об оказании гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе

Приложение N 1
к положению об организации похоронного
дела на территории муниципального
образования город-курорт Сочи

Примерная форма заявления о предоставлении гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе

Руководителю специализированной службы по вопросам похоронного дела

Отметка ритуальной службы о принятии и исполнении заявления

от

Фамилия, Имя, Отчество Заказчика

адрес:

контактный телефон

Заявление об оказании гарантированного перечня услуг по погребению на безвозмездной основе

г. Сочи

"

"

201

г.

Являясь лицом, взявшим на себя обязанность осуществить погребение, руководствуясь статьей 9 Закона Краснодарского края "О погребении и похоронном деле", прошу оказать мне на безвозмездной основе гарантированный перечень услуг:

Оформление и выдачу документов, необходимых для погребения

Предоставление гроба с обивкой и других предметов, необходимых для погребения

Доставка гроба с обивкой и других ритуальных предметов, необходимых для погребения по адресу:

Перевозка тела (останков) умершего (погибшего) на кладбище (в крематорий) по адресу:

Погребение умершего (погибшего) - захоронение в могилу с установкой надмогильного регистрационного знака с надписью (фамилия и инициалы погребенного, годы рождения и смерти) (кремация с последующей выдачей урны с прахом)

по погребению умершего (погибшего):

Фамилия, Имя, Отчество умершего (погибшего)

на основании документа:

серия

(наименование документа: медицинское свидетельство о смерти, гербовое свидетельство о смерти)

номер

, выданного

"

"

201

г.

наименование органа, выдавшего документ

Дата рождения умершего

"

"

г.

Дата смерти

"

"

г.

Я уведомлен(а), что при предоставлении услуг по погребению согласно гарантированному перечню социальное пособие в размере 4000 рублей мне не выплачивается. Подтверждаю, что в случае заказа мной дополнительных ритуальных услуг, предоставляемых сверх гарантированного перечня услуг по погребению, их оплата будет произведена за мой счет.

подпись заявителя

расшифровка подписи