Приложение N 1. Заявление об изменении места жительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Внесение изменений в учетные
данные граждан, состоящих на учете
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, в связи с изменением
места жительства"

Главе муниципального образования Тихорецкий район С.П. Сергееву

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт)

(улица, номер дома, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

мобильного

,

рабочего

Заявление об изменении места жительства

В связи с

(указать причину)

прошу считать местом моего жительства/местом жительства моей семьи из

человек, в том числе:

в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

/местом жительства моего (моей) подопечного(ой)

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

Начальник отдела жилищных отношений и ипотечного жилищного кредитования администрации муниципального образования Тихорецкий район

С.А. Васильченко