Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации
об организации отдыха, оздоровления
и занятости детей в каникулярное время"

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно):

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату в целях частичной компенсации затрат за приобретенную путевку в Санаторное учреждение для моего ребенка

(указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

прошедшего курс оздоровления по профилю заболевания

(указываются медицинские показания)

в

(наименование Санаторного учреждения, адрес его места нахождения)

в период с "

"

20

г. по "

"

20

г.

(наименование заболевания)

Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка).

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

и.о. начальника управления по вопросам семьи и детства

Р.Э. Григорян