Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации
об организации отдыха, оздоровления
и занятости детей в каникулярное время"

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

проживающего(ей) по адресу:

паспорт

выдан

тел. (обязательно):

Заявление

Прошу включить меня в очередь на предоставление путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь, сезонный туристический, палаточный лагерь на стационарной базе, специализирующийся на организации и проведении многодневных пеших и комбинированных плановых туристских маршрутов (нужное подчеркнуть) моему ребенку

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в

20

года.

(желаемый сезон и период отдыха)

При извещении меня о наличии путевки обязуюсь предоставить все требуемые документы. Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений. Я проинформирован(а) о том, что проезд до Загородного лагеря и обратно, в том числе питание ребенка в пути осуществляется за счет средств Заявителя. Я даю согласие на получение уполномоченным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных ребенка). Я подтверждаю, что мой ребенок обладает достаточной физической подготовкой, необходимой для пребывания палаточном лагере на стационарной базе, специализирующемся на организации и проведении многодневных пеших и комбинированных плановых туристских маршрутов.

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

и.о. начальника управления по вопросам семьи и детства

Р.Э. Григорян