Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, желающих установить опеку
(попечительство) над определенной
категорией граждан (малолетние,
несовершеннолетние)"

В администрацию муниципального образования город Новороссийск

от

проживающей (его) по адресу:

ул.

, д.

корп.

кв.

конт. телефон

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейнымзаконодательством Российской Федерации

Я,

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство

документ, удостоверяющий личность

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение возможности быть опекуном (попечителем) - прошу выдать мне заключение возможности быть приемным родителем - прошу передать мне под опеку (попечительство),

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличие документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители) и т.д.)

Я,

(фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

"

"

2011 г.

(подпись, дата)

и.о. начальника управления по вопросам семьи и детства

Р.Э. Григорян