Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие граждан отдельных категорий
на учет в качестве нуждающихся в жилых
помещениях и внесение их в списки
отдельных категорий граждан"

Главе муниципального образования

(наименование муниципального образования)

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт)

(улица, номер дома, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование

предприятия, учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

мобильного

,

рабочего

Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Прошу принять меня/мою семью из

человек,

проживающих совместно со мной, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

/моего (мою) подопечного (ую)

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированного (ую) по месту жительства по адресу

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры) на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении.

Прошу

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории "малоимущие граждане";

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

внести в отдельный список по категории

(наименование категории),

.

определенной федеральным нормативным правовым актом или законом Краснодарского края)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем следующих лиц:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильем)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/ подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильем)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

Начальник отдела жилищных отношений и ипотечного жилищного кредитования администрации муниципального образования Тихорецкий район

С.А. Васильченко