Приложение N 1. Заявление на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств в форме субсидий для возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам кредитных организаций, полученным субъектами малого и среднего предпринимательства"

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
в целях возмещения части затрат
на уплату процентов по кредитам
кредитных организаций, полученным
субъектами малого и среднего
предпринимательства

Заявление на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств в форме субсидий для возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам кредитных организаций, полученным субъектами малого и среднего предпринимательства"
1	Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2	Юридический адрес (местонахождение организации или место жительства индивидуального предпринимателя)
3	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (для вновь созданных со дня их государственной регистрации), тыс. руб.
4	Основные виды деятельности
5	Характеристика основных видов продукции (услуг), с указанием кодов ОКВЭД
6	Средняя численность работников за предшествующий календарный год (для вновь созданных со дня их государственной регистрации), чел.
7	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) (%)
8	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (%)
9	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
10	Телефон, факс, e-mail
11	Наименование кредитной организации
12	Номер и дата подписания кредитного договора, дата предоставления кредита
13	Сумма кредитного договора, тыс. руб.
14	Срок действия кредитного договора
15	Кредитная ставка (процентов в год)
16	Доля возмещения из краевого бюджета части затрат на уплату процентов (3/4, 2/3, 1/2 учетной ставки Центрального банка Российской Федерации на дату заключения кредитного договора)
17	Плановая сумма возмещения в текущем финансовом году части затрат на уплату процентов, тыс. руб.
18	Сумма и период, за который уже выплачены субсидии по кредитному договору, тыс. руб.
19	Направление целевого использования заемных средств
Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявлении на участие в отборе, является подлинной и не возражает против доступа к ней любых заинтересованных лиц.
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Первый заместитель главы муниципального образования город Новороссийск

И.А. Дяченко