Приложение N 1. Заявление о принятии на учет

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие граждан на учет в качестве
нуждающихся в служебных
жилых помещениях"

Главе муниципального образования Тихорецкий район

(Ф.И.О. главы муниципального образования)

гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту

жительства по адресу:

,

населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

работающего(ей) в

(полное наименование организации)

в должности

номера телефонов: рабочего

мобильного

Заявление о принятии на учет

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в

служебном жилом помещении в связи с

(прохождением муниципальной службы,

трудовыми отношениями)

и в связи с отсутствием принадлежащего мне или члену (ам) моей семьи на

территории муниципального образования Тихорецкий район

жилого помещения (занимаемого по договору социального найма).

Состав моей семьи

человек:

1. Заявитель

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя:

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

подпись (расшифровка)

подпись (расшифровка)

"

"

20

г.

ч.

мин. Подпись заявителя