Приложение 4. Заявление о зачислении ребенка в муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 17 мая 2013 г. N 968 настоящее приложение изложено в новой редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация предоставления дополнительного
образования и осуществление спортивной
подготовки по видам спорта"
(с изменениями от 17 мая 2013 г.)

Заявление о зачислении ребенка в муниципальное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей

Директору

(наименование МБОУ)

(ФИО руководителя (директора) МБОУ

От

(ФИО одного из родителей)

Зарегистрированного по адресу:

Заявление

Прошу зачислить в

моего ребенка

(указать наименование МБОУ. кружок, секция и др.)

(ФИО ребенка полностью)

1. Дата рождения ребенка:

"

"

20

г.;

2. Место рождения ребенка:

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия

N

,

выдано

"

"

20

г.;

4. Адрес регистрации ребенка:

5. Адрес проживания ребенка:

6. В каком общеобразовательном учреждении обучается ребенок:

Медицинская справка о допуске к занятиям и копия удостоверения личности (копия свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14 летнего возраста) прилагаются.

Сведения о родителях

Мать ребенка:

1. ФИО

2. Место работы

3. Должность

4. Контактный телефон

5. E-mail:

Отец ребенка:

1. ФИО

2. Место работы

3. Должность

4. Контактный телефон

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО

2. Место работы

3. Должность

4. Контактный телефон

С Уставом

, лицензией на право

(наименование МБОУ)

ведения образовательной деятельности и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а)

Дата подачи заявления:

"

"

20

г.

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Директор департамента физической культуры и спорта администрации города Сочи

Д.Н. Лазарев