Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в семью

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка желающих принять детей,
оставшихся без попечения родителей"

Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в семью

Просим Вас ответить на вопросы нашей анкеты с целью, рассмотрения возможности пребывания воспитанника государственного учреждения в Вашей семье, а также в целях обеспечения безопасности жизни и здоровья воспитанника. Просим Вас заполнить предлагаемую анкету по возможности полно и откровенно.

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения

3. Домашний адрес, контактный телефон

3. Паспортные данные: серия ________ номер _________ выдан __________________

4. Образование, специальность

5. Место работы, должность работы

6. Семейное положение

7. Состав семьи (степень родства, возраст)

8. Отношение кровных детей к идее появления приемного ребенка в семье:

поддерживают

одобряют

против

нейтрально

еще не знают

другое

9. Отношение Ваших родных к идее появления приемного ребенка в семье:

поддерживают

не одобряют

нейтрально

еще не знают

другое

10. С какой целью Вы хотите взять ребенка в семью?

11. На какой срок, какое количество детей, какого пола Вы хотели бы принять в семью?

12. Решение взять в семью ребенка является для Вас

уже принятым

мы обдумываем этот шаг

мнения в семье разделились / не все члены семьи согласны с решением

13. На какой стадии подготовки к появлению ребенка в семье Вы находитесь?

собираем информацию, куда нужно обратиться

были первый раз в опеке

собираем документы

готово заключение

другое

14.Какую форму принятия ребенка в семью Вы планируете:

усыновление

опека

приемная семья

патронатное воспитание

еще не определились

15. Назовите причины выбора этой формы:

сохранение своей фамилии, продолжение рода

наследственные права, передаваемые ребенку

выплаты на ребенка помогут нам его лучше обеспечить

не желание потерять стаж работы

желание сохранить за ребенком положенные льготы

легче оформить документы

хотели бы, чтобы ребенок стал полноценным членом семьи, не считался

воспитуемым

побоялись судебной процедуры

другое

16. Кто инициатор решения о принятии ребенка в семью?

я

супруг(а)

совместное супружеское решение

родители

другое

17. Как появилось желание принять ребенка в семью?

возникло внезапно, поводом послужило

после длительного раздумья, причина

подсказали родные

по примеру знакомых, родственников

под влиянием телепередачи, статей в газете, интернете

увидели ребенка в больнице, детском учреждении

увидели фотографию ребенка в газете, интернете

другое

18. По каким признакам Вы планируете выбирать ребенка? (Отметьте все подходящее)

пол:

мальчик

девочка

возраст

причина

национальность

цвет волос:

брюнет

блондин

русый

рыжий

состояние здоровья:

только без проблем

с проблемами, поддающимися

лечению

любое состояние

похожесть на (укажите на кого, почему)

другое

19. Планируете ли вы рассказать ребенку о том, что он приемный?

еще не решено

будем

не будем (причина)

20. Что для Вас является наиболее трудным в подготовке к появлению ребенка в семье?

принятие решения

разговор с родными

первый поход в опеку

процесс сбора документов

выбор ребенка

другое

21. С чем связаны Ваши опасения после принятия ребенка в семью?

проблема со здоровьем у ребенка

психоэмоциональные проблемы у ребенка

процесс адаптации ребенка

опасения, что не сможем полюбить его

проблемы в отношении к ребенку родственников, знакомых

другое

22. Ваш опыт общения с детьми разных возрастов:

практически никакого

практически постоянное общение с детьми друзей и родственников

эпизодическое общение с детьми друзей и родственников

у нас часто гостят дети друзей и родственников

другое

23. Нужна ли Вам специализированная помощь в подготовке к приему ребенка в семью?

консультации:

по юридическим вопросам

по медицинским вопросам

по детской психологии

по воспитательно-педагогическим

занятия в "Школе приемных родителей"

консультации и занятия в "Школе приемных родителей"

24. Кто предполагает посещать занятия?

только жена

супруги вместе

вместе с кем-то из родных

другое

Спасибо за ответы!

Начальник управления по вопросам семьи и детства администрации города Сочи

Н.Г. Кардава