Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 2
к настоящему Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи детей,
находящихся в организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
в семьи граждан"

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Работающего в

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности

проживающего:

адрес (по месту регистрации)

адрес (по месту пребывания)

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает

,

(фамилия, имя, отчество)

составляет

кв. м, состоит из

комнат, размер каждой

комнаты:

кв. м,

кв. м,

кв. м.

на

этаже в

этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,

количество окон и прочее)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

Наличие для ребенка отдельной комнаты, мебели, места для игр, занятий

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(характер

взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

детей между собой, отношение родственников к временной передаче

ребенка (детей) в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

Начальник управления

Н.Г. Кардава