Приложение N 1. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью"

Приложение N 1
к настоящему Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи детей,
находящихся в организациях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
в семьи граждан"

Начальнику Управления по вопросам семьи

и детства администрации города Сочи

от

зарегистрированного по адресу:

проживающего по адресу:

тел.

паспорт серия

N

выдан

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я

(фамилия, имя, отчество)

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)

Адрес (по месту пребывания)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в

семью ребенка (детей)

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие

судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ,

содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином

совершеннолетних и несовершеннолетних членах его семьи

справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии

инфекционных заболеваний в открытой форме или психических

заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское

заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам

освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) усыновить,

принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.