Приложение N 1. Заявление об учете права на внеочередное обеспечение жильем

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет лиц, имеющих
право на получение жилого
помещения вне очереди"

Главе муниципального образования город Тихорецк С.П. Сергееву

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт)

(улица, номер дома, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия,

(учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

мобильного

рабочего

Заявление об учете права на внеочередное обеспечение жильем

В связи с

(указать причину)

прошу учесть право на внеочередное обеспечение жильем мое (членов моей семьи) моего (моей) подопечного(ой)

(фамилия, имя, отчество)

в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильем)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи/подопечного заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

по категории

(наименование категории граждан, имеющих право на внеочередное обеспечение жильем)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупреждены) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

Начальник отдела жилищных отношений и ипотечного жилищного кредитования администрации муниципального образования Тихорецкий район

С.А. Васильченко