Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 9 декабря 2013 г. N 2685 настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"О согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

и более лиц. в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя. отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона: для представителя физического лица указываются: фамилия, имя. отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя. отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемою к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж).

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

200

г. по

"

"

200

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов

в

дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись *

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

на

листах;

или нотариально заверенная копия)

2)

проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на

листах;

3)

технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на

листах;

4)

заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры , истории или

культуры) на

листах;

5)

документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на

листах (при необходимости);

6)

иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

20

г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

Директор департамента имущественных отношений администрации города Сочи

В.А. Пермяков