Приложение N 5. Информация о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности и о сделках с ним(и) в течение указанного срока

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"

Информация о наличии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности и о сделках с ним(и) в течение указанного срока

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий

личность

серия

номер

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по

адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

сообщаю, что в течение последних пяти лет, с

года по

года, предшествующих дате, указанной в заявлении

о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, я / я и члены моей семьи / мой подопечный имел(и) следующее(ие) жилое(ые) помещение(я) на праве собственности и совершал(и) следующие сделки с ним(и) в течение указанного срока:

N

Ф.И.О. правообладателя (заявителя или члена его семьи / подопечного заявителя)

Вид жилого помещения (жилой дом, часть жилого помещения, дома, квартира, часть квартиры, комната)

Общая площадь жилого помещении (кв. м)

Адрес жилого помещения

Наименование (договор, решение суда, акт органа местного самоуправления и т.д.) и реквизиты (номер, дата правоустанавливающего документа)

Вид права (общая совместная собственность, общая долевая собственность) размер доли в праве, Ф.И.О. других участников общей совместной собственности или общей долевой собственности

Свидетельство о государственной регистрации права (серия, номер, дата выдачи)

Вид (договор купли-продажи, дарения, раздела, мены и т.д.) и реквизиты (номер и дата договора, номер и дата регистрации договора)* гражданско-правовой сделки, совершенной с жилым помещением

* в случае если сделки с обозначенными жилыми помещениями в указанный срок не совершались, в графе 9 ставится прочерк.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для

рассмотрения заявления,

на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

подпись

(Ф.И.О.)

подпись

(Ф.И.О.)

подпись

(Ф.И.О.)

подпись

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа (Ф.И.О.) о дате и времени принятия

"

"

г.

и.о. заместителя главы муниципального образования по жилищно-коммунальному хозяйству и гражданской защите населения, начальник управления городского хозяйства

В.Н. Дудаков