Приложение N 4. Декларация об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"

Главе администрации муниципального образования город Новороссийск В.И. Синяговскому

Декларация об отсутствии в течение последних пяти лет, предшествующих подаче заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения

года, документ, удостоверяющий

личность

серия

номер

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

"

"

г., зарегистрированный(ая) по месту жительства по

адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

настоящим подтверждаю, что в течение последних пяти лет, с

года по

года, предшествующих дате, указанной в заявлении

о принятии меня / моей семьи / моего подопечного на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, я / я и члены моей семьи, проживающие совместно со мной, в том числе:

N

Фамилия, имя, отчество членов семьи заявителя

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

/ мой подопечный

(фамилия, имя, отчество)

не имел(и) и на дату подачи настоящей декларации не имею(ем)(ет) жилого(ых) помещения(ий) на праве собственности.

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

подпись

(Ф.И.О.)

подпись

(Ф.И.О.)

подпись

(Ф.И.О.)

подпись

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа (Ф.И.О.) о дате и времени принятия

"

"

г.

и.о. заместителя главы муниципального образования по жилищно-коммунальному хозяйству и гражданской защите населения, начальник управления городского хозяйства

В.Н. Дудаков