Приложение N 3. Заявление гражданина об определении наличия (отсутствия) у него предусмотренных законодательством оснований признания нуждающимся в жилом помещении

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Определение наличия (отсутствия)
у гражданина предусмотренных
законодательством оснований признания
нуждающимся в жилом помещении"

Главе муниципального образования город Новороссийск В.И. Синяговскому

от гражданина(ки)

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование предприятия, учреждения, организации)

в должности

номера телефонов:

домашнего

,

мобильного

,

рабочего

Заявление гражданина об определении наличия (отсутствия) у него предусмотренных законодательством оснований признания нуждающимся в жилом помещении

Прошу выдать мне уведомление о наличии (отсутствии) оснований

признания нуждающимся в жилых помещениях на состав семьи

человек, в том числе:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения с заявителем

Примечание

"

"

20

г.

(подпись)

и.о. заместителя главы муниципального образования по жилищно-коммунальному хозяйству и гражданской защиты населения, начальник управления городского хозяйства

В.Н. Дудаков