Приложение N 5. Заявление об изменении состава семьи

Приложение N 5
к административному регламенту

Главе администрации муниципального образования

город Новороссийск

(наименование муниципального образования)

В.И. Синяговскому

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование

предприятия, учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

Заявление об изменении состава семьи

В связи с

(указать причину)

прошу в целях учета в качестве нуждающихся в жилом помещении учесть в составе моей семьи / исключить из состава моей семьи (ненужное вычеркнуть):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и членов его семьи

Дата рождения (число, месяц, год)

Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

Примечание

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате

(Ф.И.О.)

и времени принятия заявления

со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

И.о. заместителя главы муниципального образования по жилищно-коммунальному хозяйству и гражданской защите населения, начальник управления городского хозяйства

В.Н. Дудаков