Приложение N 7. Заявление об изменении жилищных условий

Приложение N 7
к административному регламенту

Главе администрации муниципального образования

город Новороссийск

(наименование муниципального образования)

В.И. Синяговскому

(Ф.И.О. главы администрации муниципального образования)

от гражданина(ки)

(фамилия)

(имя)

,

(отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу:

(почтовый индекс, населенный пункт,

,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

работающего(ей) в

(полное наименование

предприятия, учреждения, организации)

в должности

номера телефонов: домашнего

,

мобильного

, рабочего

Заявление об изменении жилищных условий

На основании (в соответствии (в связи) с)

произошли следующие изменения моих жилищных условий:

1) связанные с занимаемым мною (моей семьей) / моим подопечным

/ принадлежащим мне / мне и членам

(фамилия, имя, отчество полностью)

моей семьи / моему подопечному

(фамилия, имя, отчество полностью)

жилым помещением (ненужное вычеркнуть:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1

Вид жилого помещения

2

Собственник жилого помещения

3

Целевое использование жилищного фонда

4

Размер общей площади (кв. м)

5

Количество отдельных (изолированных) комнат (ед.)

6

Степень благоустройства (част. удоб. / благоустр.)

7

Наличие решения уполномоченного органа о признании жилого помещения непригодным для проживания (есть/нет)

8

Отчуждение жилого помещения (адрес)

9

Перевод жилого помещения в нежилое (кв. м общей площади)

10

Изменение порядка пользования жилым помещением (кв. м / чел.)

2) связанных с изменением количества и (или) статуса лиц, проживающих в жилом помещении:

N п/п

Показатель

До изменения жилищных условий

Дата изменения жилищных условий

После изменения жилищных условий

1

Количество лиц, проживающих в жилом помещении (чел.)

2

Статус лиц, (фамилия, имя, отчество)

Я (и вышеуказанные дееспособные члены моей семьи) даю (даем) согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих (наших) персональных данных. Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных частью 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, наступающих при выявлении в представленных документах сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

Приложение:

документов, необходимых для рассмотрения

заявления, на

листах.

Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате

(Ф.И.О.)

и времени принятия заявления

со всеми необходимыми документами

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

"

"

г.

И.о. заместителя главы муниципального образования по жилищно-коммунальному хозяйству и гражданской защите населения, начальник управления городского хозяйства

В.Н. Дудаков