Приложение N 12. Образец заявления о постановке на учет ребенка, нуждающегося в определении в МОУ

Приложение N 12
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

Образец заявления о постановке на учет ребенка, нуждающегося в определении в МОУ
					В управление образования администрации муниципального образования город Новороссийск
					Иванова Ивана Ивановича
					(Ф.И.О. заявителя)
					г. Новороссийск, ул. Советов 5-3 202, 222-22-22
					(адрес, телефон заявителя)
Заявление
Прошу поставить моего ребенка на учет для определения в муниципальное дошкольное образовательное учреждение.
Сведения о ребенке:
Фамилия ребенка			Иванов
Имя ребенка			Максим
Отчество ребенка			Иванович
День рождения ребенка			01
Месяц рождения ребенка			марта
Год рождения ребенка			2011
Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер)			III-АГ 758293
Место фактического проживания на территории муниципального образования город Новороссийск			г. Новороссийск, ул. Советов 5-3
Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребёнка:
Фамилия			Иванов
Имя			Иван
Отчество			Иванович
Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)			03 01 256849, ПВС УВД Центрального округа гор. Новороссийска
Сведения о регистрации (населённый пункт, улица, дом, корпус, квартира)			г. Новороссийск, ул. Советов 5-3
Адрес фактического проживания (внутригородской район, улица, N дома, N корпуса, N квартиры)			г. Новороссийск, ул. Советов 5-3
Контактный телефон			222-22-22
Адрес электронной почты			kkkkkk@lccccc.ru
Вид льготы (наименование документа, дата выдачи, N, серия)			многодетная семья
Дополнительно			Желаем детский сад N 10
Выдать уведомление:
V
по электронной почте (поставить любой знак в квадрате)
лично в МУ "МФЦ" (поставить любой знак в квадрате)
* с электронной обработкой персональных данных согласен (согласна).
дата					подпись

Заместитель главы муниципального образования по социальным вопросам

Н.В. Майорова