Приложение N 3. Форма заявления о постановке на учет ребенка, нуждающегося в определении в МДОУ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения,
реализующие основную образовательную
программу дошкольного
образования (детские сады)"

Форма заявления о постановке на учет ребенка, нуждающегося в определении в МДОУ
					В МКУ "Управление образования"
					(Ф.И.О. заявителя)
					(адрес, телефон заявителя)
Заявление
Прошу поставить моего ребенка на учет для определения в муниципальное дошкольное образовательное учреждение.
Сведения о ребенке:
Фамилия ребенка
Имя ребенка
Отчество ребенка
День рождения ребенка
Месяц рождения ребенка
Год рождения ребенка
Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер)
Место фактического проживания на территории муниципального образования город Новороссийск
Сведения об одном из родителей (законных представителей) ребёнка:
Фамилия
Имя
Отчество
Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)
Сведения о регистрации (населённый пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Адрес фактического проживания (внутригородской район, улица, N дома, N корпуса, N квартиры)
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Вид льготы (наименование документа, дата выдачи, N, серия)
Дополнительно
Выдать уведомление:
по электронной почте (поставить любой знак в квадрате)
лично в МУ "МФЦ" (поставить любой знак в квадрате)
* с электронной обработкой персональных данных согласен (согласна).
дата					подпись

Заместитель главы муниципального образования по социальным вопросам

Н.В. Майорова