Приложение N 8. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Образец

(регистрационный номер)

Начальнику управления транспорта и связи

администрации муниципального

образования город Новороссийск

(указать наименование уполномоченного органа)

(дата регистрации)

Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Общество с ограниченной ответственностью "Опасный груз"

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит

оформить специальное разрешение

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства

Государственный регистрационный знак автомобиля

Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

ГАЗ-3309

В000ВВ/93

ВВ0000/93

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту ул. 1 Мая - ул. 40лет Победы - ул. Северная - ул. Тургенева -ул. Кубанская Набережная -

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,

Ул. Мира и обратно

по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)

на срок действия с

по

Место нахождения заявителя

350000, г. Краснодар, ул. Ленина 1

350000, г. Краснодар, ул. Ленина 1

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)

8 (861) 200-00-00

Факс

8 (861) 200-00-01

ИНН

5200000000

ОГРН

10000000000011

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель

генеральный директор Иванов Иван Иванович

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г.

М.П.

1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п

Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

1.

6, 1, 1689, Натрий цианистый технический - негорючее вещество

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя

Адрес и телефон грузополучателя

Адреса места погрузки и выгрузки

Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки

01, 02, 03, 112

Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз

Места стоянок (указать при необходимости)

Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Начальник управления транспорта и связи

В.В. Сергеев