Приложение N 5. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза на улично-дорожной сети муниципального образования город Новороссийск

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Образец

(регистрационный номер)

Начальнику управления транспорта и связи

администрации муниципального

образования город Новороссийск

(указать наименование уполномоченного органа)

(дата регистрации)

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза на улично-дорожной сети муниципального образования город Новороссийск

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: Общество с ограниченной ответственностью "Груз", 350000 г. Краснодар, ул. Селезнева 89

Наименование, адрес, телефон получателя груза: Общество с ограниченной ответственностью "Грузополучатель", 350000 г. Краснодар, ул. Ленина 1 Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут) ул. Московская - ул. Зиповская - ул. Солнечная - ул. Российская и обратно Вид необходимого разрешения:

разовое на одну перевозку по маршруту с

по

на срок с

01.01.2012

по

10.01.2012

на количество перевозок

15

Категория груза

1

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

элементы башенного крана 15,0*3,5*3,0 м. 23,55

Параметры автопоезда: состав (марка, номер, модель транспортного средства и прицепа)

КАМАЗ-65116, О134КМ 123

расстояние между осями, м

2,84

1,4

5,075

2,010

нагрузки на оси, т

4,5

6,675

10,0

10,0

полная масса, м

37,850

габариты: длина 19,0 м, ширина 3,65 м, высота 4,2 м радиус поворота с грузом 6 м Предполагаемая скорость движения автопоезда 40 км/ч Вид сопровождения без сопровождения

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Директор			Иванов Иван Иванович
Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку
Дата подачи заявки				01.01.2012
М.П.

Начальник управления транспорта и связи

В.В. Сергеев