Приложение N 4. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза на улично-дорожной сети муниципального образования город Новороссийск

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

(регистрационный номер)

(указать наименование уполномоченного органа)

(дата регистрации)

Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза на улично-дорожной сети муниципального образования город Новороссийск

1. Наименование, адрес, телефон перевозчика груза:

2. Наименование, адрес, телефон получателя груза

3. Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

4. Вид необходимого разрешения:

разовое на

перевозок по маршруту с

по

на срок с

по

без ограничения числа перевозок.

5. Категория груза

Характеристика груза

(наименование, габариты, масса)

.

6. Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями

1

2

3

4

5

6

7

8

9

и т.д., м.

нагрузки на оси

, т.

полная масса

т.

габариты: длина

м., ширина

м., высота

м.

радиус поворота с грузом

м.

7. Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч.

8. Вид сопровождения

9. Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2). Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.

Начальник управления транспорта и связи

В.В. Сергеев