Приложение N 3. Заявка на возмещение из местного бюджета части затрат на подключение к объектам инженерной инфраструктуры

Приложение N 3
к Программе

Заявка*
на возмещение из местного бюджета части затрат на подключение к объектам инженерной инфраструктуры
1. Основные виды деятельности _________________________________________________________.
2. Средняя численность работников за предшествующий календарный год (для вновь созданных со дня их государственной регистрации), чел
_________________________________________________________.
3. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (для вновь созданных - со дня их государственной регистрации), тыс. руб._________________________________________________.
4. Характеристика основных видов продукции (услуг), с указанием кодов ОКВЭД _________________________________________________________.
5. Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________.
6. Юридический адрес (местонахождение организации или место жительства индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________.
7. Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) (%) __________________________________________________________.
8. Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (%) _________________________________________________________.
9. Фамилия, имя, отчество руководителя организации _________________________________________________________.
10. Телефон, факс, e-mail _________________________________________________________.
11. Расчет суммы субсидии:__________________________________.
Наименование затрат				Сумма затрат, руб.			Размер предоставляемой субсидии, в %			Сумма субсидии, руб.
Итого
12. Плановая сумма возмещения из местного бюджета части затрат на подключение к объектам инженерной инфраструктуры _________________________________________________________.
	Руководитель организации _____________________________________________________
						(подпись)			(расшифровка подписи)
	М.П
	* Заявка оформляется на бланке претендента