Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования Тихорецкий район
от 23.01.2013 N 64

"Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях отдельных категорий граждан"

(руководителю органа местного самоуправления,

от гражданина(ки)

(фамилия, имя и отчество)

паспорт

(серия и номер паспорта,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу:

(адрес регистрации)

Согласие на обработку персональных данных

Я,

(фамилия, имя и отчество)

даю согласие

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а также персональных данных

*

(фамилия, имя и отчество)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

в целях предоставления муниципальной услуги

Я даю согласие на получение уполномоченным органом по учету любых данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги

(Ф.И.О. заявителя)

(сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование персональных данных, а именно - на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных") Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Подписи заявителя и всех дееспособных членов его семьи

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

"

"

20

г.

* "Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.".

Начальник управления жилищных отношений и ипотечного жилищного кредитования администрации муниципального образования Тихорецкий район

С.А. Васильченко