Приложение N 1. Заявление на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств в форме субсидий для возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам кредитных организаций, полученным субъектами малого и среднего предпринимательства"

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
в целях возмещения части
затрат на уплату процентов
по кредитам кредитных организаций,
полученным субъектами малого
и среднего предпринимательства

Форма
Заявление на участие в отборе субъектов малого и среднего предпринимательства на право заключения договора о предоставлении бюджетных средств в форме субсидий для возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам кредитных организаций, полученным субъектами малого и среднего предпринимательства"
1. Наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
2. Юридический адрес (местонахождение организации или место жительства индивидуального предпринимателя)
3. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (для вновь созданных со дня их государственной регистрации), тыс. руб.
4. Основные виды деятельности
5. Характеристика основных видов продукции (услуг), с указанием кодов ОКВЭД
6. Средняя численность работников за предшествующий календарный
год (для вновь созданных со дня их государственной регистрации), чел.
7. Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) (%)
8. Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (%)
9. Фамилия, имя, отчество руководителя организации
10. Телефон, факс, e-mail
11. Наименование кредитной организации
12. Номер и дата подписания кредитного договора, дата предоставления кредита
13. Сумма кредитного договора, тыс. руб.
14. Срок действия кредитного договора
15. Кредитная ставка (процентов в год)
16. Доля возмещения из местного бюджета части затрат на уплату процентов (3/4, 2/3, 1/2 учетной ставки Центрального банка Российской Федерации на дату заключения кредитного договора)
17. Плановая сумма возмещения в текущем финансовом году части затрат на уплату процентов, тыс. руб.
18. Сумма и период, за который уже выплачены субсидии по кредитному договору, тыс. руб.
19. Направление целевого использования заемных средств
Заявитель подтверждает, что вся информация, содержащаяся в заявлении на участие в отборе, является подлинной и не возражает против доступа к ней любых заинтересованных лиц.
Руководитель организации, индивидуальный предприниматель
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

первый заместитель главы муниципального образования город Новороссийск

И.А. Дяченко