Приложение N 6. Заявка на установку объекта наружной информации

Приложение N 6
Утверждена
постановлением главы
муниципального образования
город-герой Новороссийск
от 26.11.2008 N 3989

Главе муниципального образования

город-герой Новороссийск

От

Тел.

Заявка на установку объекта наружной информации

N

(пролонгация разрешения N

от

)

Информация о владельце объекта наружной информации

1. Наименование заявителя:

(сокращенное наименование владельца объекта наружной информации)

2. Почтовый адрес заявителя:

(почтовый адрес владельца объекта наружной информации)

3. Реквизиты заявителя:

(юридический адрес, ИНН/КПП заявителя,

р/с, к/с, наименование банка)

4. Регистрационный номер:

5. Контактный телефон:

6. Руководитель организации:

(фамилия имя отчество, должность)

7. Собственник места установки:

(собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества,

к которому предполагается присоединение объекта наружной информации)

Информация об объекте наружной информации

8. Адрес места установки объекта наружной информации:

(населенный пункт)

(район)

(улица, проспект / характер размещения)

9. Тип объекта наружной информации:

(крышная конструкция, щитовая конструкция, панно и т.д.)

10. Размер информ-ной конструкции:

м. 11. Кол-во информ-ных плоскостей:

12. Площадь информационного поля:

кв.м.

13. Световое оформление (да/нет):

14. Содержание поля конструкции:

15. Срок размещения конструкции:

с

по

(прописью)

Ответственный за оформление:

(фамилия имя отчество, должность)

М.П.

(должность)

(подпись)

(фамилия имя отчество)

Заполняется заявителем!

Дата регистрации заявки:

(дата)

(подпись)

(фамилия имя отчество)

Обязательные приложения к заявке:

1. Копии свидетельства о государственной регистрации и о постановке на учет в налоговом органе (1 экз.).

2. Лист согласований на установку объекта наружной информации (3 экз.).

Заявка заполняется в трех экземплярах.

Заместитель главы муниципального образования город-герой Новороссийск

Ю.Б. Ковригина