Приложение N 4. Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения

Приложение N 4
Утверждена
постановлением администрации
муниципального образования
город-курорт Анапа
от 11 июня 2013 г. N 1957

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

В
(указывается наименование органа местного самоуправления)
Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения
Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу:
(адрес места жительства)
сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20																											г. по 31
декабря 20								г., об имуществе, принадлежащим мне на праве собственности, о
вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах (1)
Раздел 1. Сведения о доходах (1)
N п/п			Вид дохода																		Величина дохода (2) (руб.)
1			2																		3
1			Доход по основному месту работы
2			Доход от педагогической деятельности
3			Доход от научной деятельности
4			Доход от иной творческой деятельности
5			Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6			Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7			Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)
8			Итого доход за отчетный период
(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для руководителя муниципального учреждения.
(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
N п/п					Вид и наименование имущества									Вид собственности				Место нахождения (адрес)											Площадь (кв. м)
1					2									3				4											5
1					Земельные участки (2) 1) 2) 3)
2					Жилые дома: 1) 2) 3)
3					Квартиры: 1) 2) 3)
4					Дачи: 1) 2) 3)
5					Гаражи: 1) 2) 3)
6					Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
(2) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
N п/п			Вид и марка транспортного средства														Вид собственности (1)									Место регистрации
1			2														3									4
1			Автомобили легковые: 1) 2)
2			Автомобили грузовые: 1) 2)
3			Автоприцепы: 1) 2)
4			Мототранспортные средства: 1) 2)
5			Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6			Водный транспорт: 1) 2)
7			Воздушный транспорт: 1) 2)
8			Иные транспортные средства: 1) 2)
(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п			Наименование и адрес банка или иной кредитной организации													Вид и валюта счета (1)		Дата открытия счета						Номер счета				Остаток на счете (2) (руб.)
1			2													3		4						5				6
1
2
3
(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N п/п				Наименование и организационно-правовая форма организации (1)									Место нахождения организации (адрес)						Уставный капитал (2) (руб.)						Доля участия (3)					Основание участия (4)
1				2									3						4						5					6
1
2
3
(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
N п/п			Вид ценной бумаги (1)						Лицо, выпустившее ценную бумагу							Номинальная величина обязательства (руб.)						Общее количество						Общая стоимость (2) (руб.)
1			2						3							4						5						6
1
2
3
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях
																																(руб.)
(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (1)
N п/п				Вид имущества (2)							Вид и сроки пользования (3)						Основание пользования (4)						Место нахождения (адрес)								Площадь (кв. м)
1				2							3						4						5								6
1
2
3
(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.
(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Прочие обязательства (1)
N п/п			Содержание обязательства (2)							Кредитор (должник) (3)					Основание возникновения (4)					Сумма обязательства (5) (руб.)								Условия обязательства (6)
1			2							3					4					5								6
1
2
3
(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"					"							20			г.
(подпись руководителя муниципального учреждения)
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

Начальник управления по обеспечению деятельности администрации муниципального образования город-курорт Анапа

В.Ж. Королев