Приложение N 3. Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения

Приложение N 3
Утверждена
постановлением администрации
муниципального образования
город-курорт Анапа
от 11 июня 2013 г. N 1957

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

В

(указывается наименование органа местного самоуправления)

Форма справки о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруга (супруги) и несовершеннолетних детей лица, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения

Я,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу:

(адрес места жительства)

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20

г. по 31

декабря 20

г. моей (моего)

(супруга, супруги)

(несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

,

сообщаю сведения (1) о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера: об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

(1) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, поступающего на должность, руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах (1)

Раздел 1. Сведения о доходах (1)

N п/п

Вид дохода

Величина дохода (2) (руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2)

8

Итого доход за отчетный период

(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи документов для поступающего на должность руководителя муниципального учреждения.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки (2) 1) 2) 3)

2

Жилые дома: 1) 2) 3)

3

Квартиры: 1) 2) 3)

4

Дачи: 1) 2) 3)

5

Гаражи: 1) 2) 3)

6

Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи, гражданина, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

(2) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности (1)

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые: 1) 2)

2

Автомобили грузовые: 1) 2)

3

Автоприцепы: 1) 2)

4

Мототранспортные средства: 1) 2)

5

Сельскохозяйственная техника: 1) 2)

6

Водный транспорт: 1) 2)

7

Воздушный транспорт: 1) 2)

8

Иные транспортные средства: 1) 2)

(1) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи, гражданина, поступающего на должность руководителя муниципального учреждения, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета (1)

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете (2) (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации (1)

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал (2) (руб.)

Доля участия (3)

Основание участия (4)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

(1) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(4) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги (1)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства (руб.)

Общее количество

Общая стоимость (2) (руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.)

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (1)

N п/п

Вид имущества (2)

Вид и сроки пользования (3)

Основание пользования (4)

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(3) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.

(4) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства (1)

N п/п

Содержание обязательства (2)

Кредитор (должник) (3)

Основание возникновения (4)

Сумма обязательства (5) (руб.)

Условия обязательства (6)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

(1) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

(4) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

(подпись руководителя муниципального учреждения)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

Начальник управления по обеспечению деятельности администрации муниципального образования город-курорт Анапа

В.Ж. Королев