Приложение N 5. Акт обследования помещения межведомственной комиссии о признании жилого помещения муниципального и частного жилищного фондов пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования город Новороссийск

Приложение N 5
Утвержден
постановлением администрации
муниципального образования
город Новороссийск
от 19 сентября 2013 г. N 6697

Акт обследования помещения межведомственной комиссии о признании жилого помещения муниципального и частного жилищного фондов пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования город Новороссийск

N

(дата)

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная постановлением главы администрации муниципального образования город Новороссийск

от

N

.

в составе председателя

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

Сведения о несоответствиях, установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

Приложение к акту:

а)

б)

в)

г)

Председатель межведомственной комиссии

(подпись)

(ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

(подпись)

(ф.и.о.)

(подпись)

(ф.и.о.)

(подпись)

(ф.и.о.)

Заместитель главы муниципального образования по градостроительству и жилищно-коммунальному хозяйству

М.В. Бабий