Приложение N 1. Наряд-задание на производство аварийно-спасательных работ МКУ "Служба спасения г. Сочи" и заявление на проведение АСР

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Организация аварийно-спасательных мер
и мероприятий, проведение мероприятий
профилактического характера в городе Сочи"

Наряд-задание

N

на производство аварийно-спасательных работ МКУ "Служба спасения г. Сочи"

проходивших с "

"

по "

"

2013 г.

Место работ

Реквизиты нуждающихся в помощи

(Ф.И.О., паспортные данные, адрес)

Реквизиты вызывавших

(Ф.И.О., паспортные данные, адрес)

1. Состав спасательного отряда

Старший:

Спасатели: 1)

3)

2. Задание спасательному подразделению

3.Дата и время выезда с места дислокации "

"

2013 г.

час.

мин.

4. Средства доставки к месту ЧС, автомобиль марки 1)

гос.

N

гос. N

3)

гос. N

5. Силы наращивания (время прибытия, кол-во спасателей)

час.

мин.

чел.

6. Основание: приказ N

от "

"

2013 г.

Начальник отдела АСР и МО МКУ "Служба спасения г. Сочи"

ФИО

Заявление на проведение АСР

Реквизиты заявителя

(Ф.И.О., паспортные данные, место работы, адрес.)

Прошу вас произвести работы по

"

"

2013 г.

/

/

Описание проведенных работ

Время начала работы:

"

"

2013 г.

час.

мин.

Время окончания работы:

"

"

2013 г.

час.

мин.

Количество: дней

, часов работы спасателей

.

Количество привлеченных (чел): штатных спасателей

Вид аварии (нужное подчеркнуть): а) техногенный (ликвидация аварийных розливов нефти, аварии на транспорте) и др. б) природный (лес, горы, вода, стихийные бедствия) и др. в) бытовой (вскрытие помещений, устранение угрозы обрушения, работа с полицией, медицинские мероприятия, обеспечение соревнований, обеспечение культурно-массовых мероприятий) и др.

Снаряжение и оборудование используемое для проведения АСР:

Краткий итог проделанной спасательным подразделением работы:

Табель учета рабочего времени при проведении АСР

N п/п

Ф.И.О.

Начало работы, час. мин.

Окончание работы, час. мин.

Итого, Час. мин.

1

2

13

4

5

6

7.

8

9

10

Использовалась техника

Автомашины, Вездеходы, Плавсредства

Гос. номер

Путевой Лист

Пробег, моточасы,

дата

номер

Время работы оборудования

N

наименование

минут

Расходные материалы, использованные на проведение АСР

N

наименование

кол-во

Старший по проведению АСР

/

/

Подтверждение о проведении АСР

(расписка заказчика или должностного лица)

"

"

2013 г.

/

/

Исполняющий обязанности начальника управления гражданской обороны и защиты населения администрации города Сочи

В.В. Кондратенко