Приложение N 3. Заявление о зачислении в муниципальное бюджетное учреждение города Сочи "Физкультурно-спортивный центр для людей с ограниченными возможностями здоровья"

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования город Сочи от 1 июня 2015 г. N 1714 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Физкультурно-оздоровительная
и спортивная работа с инвалидами и лицами
с ограниченными возможностями здоровья"
(с изменениями от 1 июня 2015 г.)

Заявление о зачислении в муниципальное бюджетное учреждение города Сочи "Физкультурно-спортивный центр для людей с ограниченными возможностями здоровья"

Директору

(наименование МБУ)

(Ф.И.О. руководителя (директора) МБУ

От

(Ф.И.О. одного из родителей)

Зарегистрированного по адресу:

Заявление

Прошу зачислить в

моего ребенка

(указать наименование МБОУ. кружок, секция и др.)

(Ф.И.О. ребенка полностью)

1. Дата рождения:

"

"

20

г.;

2. Место рождения :

3. Документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении для лиц, не

достигших 14 летнего возраста): серия: серия

N

,

выдано

"

"

20

г.;

4. Адрес регистрации:

5. Адрес проживания:

6. В каком общеобразовательном учреждении обучается ребенок:

Справка МСЭ (медико-социальной экспертизы) по инвалидности, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2010 N 1031н и копия документа, удостоверяющего личность (копия свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14 летнего возраста, паспорт) прилагаются.

Сведения о родителях

Мать ребенка:

1. ФИО

2. Место работы

3. Должность

4. Контактный телефон

5. E-mail:

Отец ребенка:

1. ФИО

2. Место работы

3. Должность

4. Контактный телефон

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО

2. Место работы

3. Должность

4. Контактный телефон

С Уставом

(наименование МБОУ)

другими документами, регламентирующими организацию тренировочного процесса,

ознакомлен(а)

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка (меня), а именно: фамилии, имени, отчестве, дате рождения, месте жительства, месте работы, семейном положении. Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия гражданина из ФСЦ для людей с ограниченными возможностями здоровья.

(ФИО заявителя)

(подпись заявителя)

Дата подачи заявления:

"

"

20

г.

Директор департамента физической культуры и спорта администрации города Сочи

С.В. Пилосян