Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений
на производство работ,
связанных с разрытием
на территории города Сочи"

Главе администрации

внутригородского района города Сочи

Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на производство работ, связанных с разрытием на территории муниципального образования город-курорт Сочи,

по адресу:

протяженностью

км для

Обязуюсь соблюдать Правила производства работ, связанных с разрытием на территории муниципального образования город-курорт Сочи, Правила благоустройства и санитарного содержания территории города Сочи и не допускать повреждений, сопутствующих разрытию инженерных сетей и сооружений. Лицом, ответственным за ведение производства работ, связанных с разрытием на территории муниципального образования город-курорт Сочи, и восстановлению объекта внешнего благоустройства, назначен:

(фамилия, имя, отчество физического лица, адрес)

М.П.

Руководитель

"

"

20

год

Оборотная сторона заявления о выдаче разрешения на производство работ, связанных с разрытием на территории муниципального образования город-курорт Сочи

Производство работ, связанных с разрытием на территории муниципального образования город-курорт Сочи, согласовано:

N п/п

Наименование организации

Подпись

Печать, штамп организации

Примечания

Глава администрации Адлерского внутригородского района города Сочи

А.А. Жигалко