Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для ведения личного подсобного хозяйства"

Главе администрации

от г-на (г-ки)

(Фамилия)

(Имя) (Отчество)

дата рождения: "

"

20

паспорт: серия

N

выдан (дата): "

"

г.

(наименование органа, выдавшего документ)

проживающего(ей): район:

населенный пункт:

N дома:

кв.:

N тел.:

Заявление

Прошу предоставить в аренду земельный участок в кадастром квартале

площадью

кв. м, расположенный по адресу:

населенный пункт: г. Сочи

(месторасположение земельного участка

(прошу выдать правоустанавливающий документ на земельный участок)

(Я устно предупрежден(а) о возможных причинах отказа в выдаче правоустанавливающего документа на земельный участок)

Документы, представленные мной для предоставления земельного участка, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для предоставления земельного участка получил(а).

"

"

20

г. "

" ч. "

" мин.

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

(подпись заявителя)

Заявление принял:

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Приложение: на

лист

согласно описи

Опись документов, прилагаемых к заявлению по предоставлению земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства

N

Наименование документа

Количество листов

/

/

(подпись заявителя)

(полностью Ф.И.О.)

Глава администрации Лазаревского внутригородского района города Сочи

С.А. Полянский