Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Прием выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений, нежилых помещений в жилых домах и многоквартирных домах"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуга
"Прием выполненных работ по переустройству
и (или) перепланировке жилых помещений,
нежилых помещений в жилых домах
и многоквартирных домах"

Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Прием выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений, нежилых помещений в жилых домах и многоквартирных домах"

Главе администрации

внутригородского

района города Сочи от

(фамилия, имя, отчество)

(место регистрации: почтовый индекс,

город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

Паспорт:

(серия, номер, кем выждан,

дата выдачи)

Дата рождения:

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне муниципальную услугу "Прием выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений, нежилых помещений в жилых домах и многоквартирных домах". Мною представлены следующие документы (в соответствии с пунктом Административного регламента):

N п/п

Наименование документа

Количество(шт.)

Подпись в принятии документа

1.

2.

3.

4.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Настоящим заявлением гарантирую, что выполненные мной работы по переустройству и (или) перепланировке помещений в жилых домах и нежилых зданиях соответствуют проекту переустройства и (или) перепланировки помещения, согласованного органом местного самоуправления, требованиям пожарной безопасности, санитарно-гигиеническим, экологическим и иных установленным законодательством требованиям. Настоящим заявлением выражаю согласие на выезд приемочной комиссии к месту проведения работ, обязуюсь обеспечить беспрепятственный доступ членам комиссии. Настоящим заявлением выражаю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных (Ф.И.О. несовершеннолетнего) в целях предоставления мне муниципальной услуги.

Дата

Подпись заявителя

Заявление N

и документы гр.

(peг. N заявления)

Принял

(дата, подпись работника)

проверил

(дата, подпись работника)

Глава администрации Центрального внутригородского района города Сочи

С.В. Павленко